당뇨병 만성 합병증

당뇨병의 만성 한병 합병증은 크게 대혈관 합병증과 소혈관 합병증으로 나뉠 수 있다. 대혈관 합병증은 뇌혈관 및 심혈관 질환이 있고, 소혈관 합병증으로 당뇨병성 신장병증, 망막병증, 신경병증, 족부병변 등이 있다.

당뇨병성 신경병증은 다시 대칭적으로 나타나는 다발성 말초신경병증, 단일 신경병증 또는 다발성 신경염, 자율신경병증으로 분류된다. 이중 당뇨병성 신경병증의 가장 흔한 형태는 다발성 말초신경병증으로, 환자들은 양쪽 발 혹은 손의 끝에서부터 시작하여 대칭적으로 이상감각· 무감각증· 통증 등을 호소한다. 통증은 밤에 더 악화되는 경향성이 있고, 심해지면 점차 체간쪽으로 확장한다. 자율신경병증은 여러 가지 형태로 나타나는데, 위장관 계통에 발생하면 연하곤란· 위배출 지연· 설사· 변비 등이 나타나고, 비뇨기계에 발생하면 방광의 무긴장증· 남성의 발기부전 등이 나타나며, 심혈관계에 발생하면 기립성 저혈압· 실신· 심박동이상 등이 나타난다.

당뇨병성 망막증은 실명의 가장 중요한 원인 중 하나로, 수년에 걸쳐 서서히 진행하는 질병이다. 당뇨병성 망막증의 발생은 당뇨병의 이환 기간과 가장 밀접한 관계가 있고, 집중적 혈당 관리로 망막증은 예방이 될 수 있다. 그 외에 알부민뇨는 망막증과의 연관성이 입증되었고, 고혈압도 망막부종이나 증식성 망막증의 위험인자이며, 콜레스테롤 수치도 경성삼출물 빈도나 시력감퇴와 관련된다고 알려져 있으므로, 혈압조절과 지질 관리 역시 당뇨병성 망막증의 예방과 치료에 중요하다.

당뇨병성 신장병증은 말기 신질환의 가장 흔한 원인으로 미세 알부민뇨로부터 비롯된다. 당뇨병성 신증은 크게 4개의 임상 단계를 거친다. 첫 번째는 과기능기로, 사구체 고혈압과 사구체 과여과가 나타난다. 이로 인해 신장은 확장되고, 사구체 여과율은 정상의 약 40%까지 증가한다. 두 번째는 미세단백뇨기로, 미세알부민뇨가 나타난다. 사구체여과장벽 손상의 첫 증상으로 30-300mg/day의 미세알부민이 소변으로 배출되는데, 일반 뇨검사에서는 검출되지 않을 수 있다. 세 번째는 거대단백뇨기로, 현성 신증이 나타난다. 일반 뇨검사에서 양성 단백뇨가 나타나고, 신증후군 수치까지 단백뇨가 증가할 수 있다. 네 번째로 말기 신질환기로, 일단 현성 신증이 나타나면 사구체 여과율은 점차 감소하고 7-10년 내에 50%가 말기 신질환에 이른다. 당뇨병성 신장병증 초기인 현성 신증 이전에는 혈당관리로 신장병증의 진행 속도를 늦출 수 있지만, 현성 신증 이후에는 사구체 손상이 비가역적이므로 혈당 관리만으로 신기능 악화를 지연할 수 없다. 따라서 초기부터 적극적인 혈당관리가 중요하다. 그 외에 신기능 악화를 방지할 목적으로 항고혈압치료제를 흔히 사용한다.

당뇨병 만성 합병증은 한의학적으로 消渴 傳變證이라고 기존 의서에서 기록하고 있다. 대표적인 병증으로 癰疽, 水病, 雙目失明 등이 있다. 당뇨병성 합병증이 생기는 병인으로는 氣虛와 함께 濕痰과 瘀血이 관여한다. 濕痰과 瘀血등의 인체의 비정상적인 노폐물들이 전신의 경락의 흐름을 방해하여 해당 기관에 기혈 공급을 차단하면서 여러 가지 합병증을 유발한다. 가령, 심장의 경락을 막으면 흉통, 가슴두근거림 등의 심혈관계 합병증을 일으키고, 눈의 경락을 막으면 시력 저하, 실명 등을 일으키고, 신장의 경락을 막으면 단백뇨, 부종, 발기부전 등을 일으킨다. 따라서 이런 인체 내의 비정상적인 노폐물을 제거하면서 손상된 장기를 회복시키는 방향으로 치료가 이뤄져야 한다. 특히 당뇨병성 신경병증은 저림 증세 등으로 환자들이 고통스러워하지만, 현재 진통제 외에 특별한 치료방법이 없는 실정이다. 최근 여러 연구논문상 당뇨병성 신경병증 관련하여 침구 및 한약치료과 우수하다고 입증된 만큼 한의학적으로 접근하는 것이 효과적일 것이다.

요실금

요실금은 자신의 의지와는 관계없이 소변이 요도 밖으로 새어나오는 증상이다. 정상적인 배뇨는 방광 내에 적당량의 소변이 모이면 이후 요도괄약근의 이완과 방광배뇨근의 수축으로 이루어지는데, 여러 가지 원인으로 방광 내부의 압력이 요도의 저항보다 높아지면 요실금이 발생한다. 비록 생명을 위협하는 증상은 아니지만, 환자는 수치스러워하며 삶의 질이 현저히 떨어진다.

요실금은 크게 복압성, 절박성, 혼합성, 일류성 등으로 분류할 수 있다.
일류성 요실금은 배뇨근 수축에 의한 배뇨가 불가능해져서 이완된 방광의 용적을 넘어가 소변이 소량으로 지속적으로 흐르는 것을 말한다.
복압성 요실금은 여성 요실금의 가장 흔한 유형으로, 기침· 재채기· 운동· 폭소 등 복압이 증가하는 상황에서 소변이 새어나는 것이다. 주로 분만 경험이 많은 중년 이후의 여성에서 골반의 지지조직이나 방광경부와 요도를 지지하는 근육이 약해져서 생긴다.
절박성 요실금은 방광내의 소변량에 관계없이 갑자기 참을 수 없을 정도의 요의를 느껴서 제때 화장실을 찾지 못하여 소변이 누출되는 것이다. 원인 불명의 방광 배뇨근의 불안정과 과민성 때문에 발생하는데, 뇌경색· 다발성 경화증 등의 신경 질환 및 급만성 요로감염, 방광암, 최근에 전립선절제술을 시행 받은 경우에 발생한다.

치료
복압성 요실금의 치료는 비수술적 요법과 수술적 요법으로 나뉘는데 비수술적 요법 중 대표적인 방법은 케겔 운동법이다. 케겔 운동법은 소변이나 대변을 참듯이 힘을 준 후 3초간 유지하고 3초간 휴식하는 과정을 5분간 계속하는 것인데, 1일 3회 정도 지속적으로 시행해야 한다. 약물요법으로는 알파아드레날린 제제와 에스트로겐 제제가 많이 사용된다. 수술요법으로 최근에 방광경부로부터 중부요로까지의 요도괄약근을 지지해주는 슬링 수술, 장력이 없는 질 테잎으로 중부 요도를 걸어주는 수술 등이 흔히 시술된다.
절박성 요실금에서도 방광훈련과 케겔 운동 등의 행동요법이 사용된다. 방광 훈련은 소변을 보고나서 목표 시간을 정한 후 소변 누출이 일어날지라도 목표 시간 전에는 화장실 사용을 금하고 1시간 후 소변을 보는 것이다. 규칙적인 배뇨습관이 정착되도록 이를 반복훈련하고 시간을 차츰 늘려 최종적으로 배뇨주기가 3시간이 되도록 한다. 약물 요법으로 항콜린성 제제가 대표적이다. 하지만 약물 요법은 증상만을 호전시키므로 장기간, 때에 따라서 평생 복용해야 하는 경우도 있다. 부작용으로 구강건조· 변비· 속쓰림· 시야 흐림 등이 일어날 수 있다.

한의학적으로 뇨실금은 방광의 기운이 약해 충분히 소변을 잡지 못하는 경우나, 오래된 병이나 과로 스트레스 등으로 脾肺가 손상되어 氣가 虛해진 경우나, 下焦 비뇨생식기가 虛寒해진 경우나, 肝氣가 疏泄 기능을 실조하는 경우 등으로 나눠 접근한다. 이러한 병인들을 감별하고 각 환자의 체질에 맞춰 한약과 침구 치료를 시행한다면 양호한 효과를 거둘 수 있다. 다만 虛損이 비교적 심하고, 요실금과 함께 요로감염을 겸한 경우에는 장기간 치료를 해야 한다.

과민성 방광

2002년 국제 요실금학회에서는 과민성 방광을 특별히 하부요로에 국소병변이나 대사성 질환이 없고 요절박이 있는 자로, 절박성 요실금의 유무와 관계없이 빈뇨를 같이 지닌 경우라고 정의했다. 전형적인 증상은 하루 8회 이상의 배뇨 횟수 증가(빈뇨), 강하고 갑작스런 요의(요절박), 절박성 요실금 등이 포함된다. 이런 증상은 배뇨근이 과활동하여 요저장기에 불수의적으로 방광이 수축해서 발생하는 것으로 여겨진다.

과민성 방광은 한의학적으로 腎, 脾, 肺 등의 장기 기능과 밀접한 관계가 있고, 그 외에 心火, 肝鬱과 같은 심리적인 요인이나, 瘀血과 濕熱 등의 외부 환경 사기 등에 의해 유발 생긴다고 본다.

과민성 방광의 목표는 여러 방법으로 하부요로 기능의 균형을 맞추는 것이며, 실제적으로 방광의 수축력을 감소시키고 용량을 증가시키며 배뇨 감각을 둔화시켜 요를 쉽게 저장하도록 하는 것이다. 치료 방법으로 한약 치료, 침구 치료, 행동치료, 말초신경에 관한 전침 치료 등이 있다. 행동 치료는 하부요로 기능에 대한 교육, 수분 섭취 조절, 방광 훈련, 골반저근의 물리치료, 정해진 시간에 배뇨시키기 등이 포함된다. 전침 치료는 방광에 영향을 미치는 운동 신경을 억제함으로써 불수의적 수축을 억제할 목표로 시행된다. 그 외에 각 환자의 체질과 병인을 고려해서 그에 맞는 침과 한약 처방을 한다. 과민성 방광 환자들은 배뇨 관련 증세로 인해 스트레스 상황에 오래 놓여 心火가 치성한 경우가 많으므로 이를 적절히 해소하는 것도 중요하다.

부종

부종은 간질액이 비정상적으로 증가된 상태로서 크게 몸 전체가 붓는 전신부정과 어느 특정 부위만 붓는 국소 부종으로 나뉜다.
부종을 일으키는 원인은 다양하다. 전신부종은 심장질환, 간장질환, 신장질환, 내분비질환, 빈혈, 약물 부작용 등으로 발생하고, 국소 부종은 종양, 감염, 림프부종, 심부정맥혈전, 지방부종, 노인성 하지부종 등이 대표적이다. 또 원인 불명의 특발성 부종은 대부분 여성에서 발생하며, 월경주기와 상관없이 주기적으로 발생하는 부종을 말한다.

한방에서 부종은 ‘水氣’, ‘腫脹’, ‘水腫’ 등이라고 하였다. 부종의 주요 병인으로 風水泛溢, 瘡毒浸淫, 水濕困脾, 氣滯水停, 血瘀水腫, 脾腎陽虛, 肝腎陰虛등이 있다. 치료 역시 각 환자의 체질과 병인을 고려해서 그에 맞는 침과 한약 처방을 한다. 정확한 진단 없이 치료가 이뤄지면 정기가 손상되어 부종이 심해지거나, 자주 재발할 수 있다.

부종의 조리

부종의 정도에 따라 저염식이나 무염식 등으로 식이 조절을 한다. 음식은 담담하면서 영양이 풍부한 것이 좋으니, 너무 맵거나 기름지고 달달한 음식은 피하는게 좋다. 특히 지나친 단맛은 濕을 조장하여 脹滿을 유발할 수 있으니, 피하는 것이 좋다. 영양 결핍성 부종은 지나치게 염분을 제한할 필요가 없고, 어육류·계란·두부 등 영양이 풍부한 음식을 많이 섭취하도록 한다.

일상 생활에서는 충분한 휴식이 중요하니, 중증의 환자는 침상안정을 하고, 경증과 회복기의 환자는 적당한 활동을 하되 과로를 피한다. 누워서 다리를 아리를 올리고 쉬면 400ml의 혈장량이 감소되어 부종을 줄일 수 있다.

단백뇨

단백뇨는 1일 150mg 이상의 단백질이 소변으로 배출되는 것을 의미한다. 대개 단백뇨는 신장 질환 및 신장에 영향을 주는 전신질환과 관련되어 발생하지만, 때로는 질병과 관계없이 단독으로도 발생한다. 일시적 단백뇨의 원인으로 심부전, 경련성 질환, 발열, 탈수, 염증의 진행, 격렬한 운동, 정서적 스트레스, 극단적인 추위 등이 있다. 질병으로 인해 단백뇨가 발생하는 경우는 크게 신장의 사구체 및 세뇨관의 질환과 단백질이 과잉으로 넘쳐 나오는 질환으로 나눌 수 있다.

단백뇨의 치료는 단백뇨의 원인이 되는 신장 질환 치료, 동반되는 증상과 합병증 치료, 단백뇨의 양을 줄이는 치료, 신장을 보호하고 진행을 막을 수 있는 조치 등으로 구분된다.

일시적 단백뇨는 저절로 없어지기를 기다린다. 사구체 여과율이 정상이고 단백뇨의 원인이 당뇨병, 심부전 등 분명한 경우에는 먼저 그 질환을 치료한다. 신기능이 저하된 경우, 혈뇨가 동반된 경우, 단백뇨가 1일 2g 이상인 경우 등은 추가 검사를 통해 원인 질환을 파악해야 한다. 또 대량의 단백뇨는 부종, 고지혈증, 색전증, 감염 등의 합병증이 동반될 수 있으므로 적절히 대처해야 한다. 단백뇨는 그 자체가 염증반응을 유도하며 신장 질환의 진행에 원인이 되므로 단백뇨의 양을 50%이상 감소시켜야 한다. 이에 따라 단백질 섭취를 제한하거나, ACE 억제제, ARB제제, 알도스테론 수용체 억제제 등이 많이 사용된다. 마지막으로 단백뇨 환자도 다른 신장 질환 환자와 마찬가지로 체중 감량, 혈당 관리, 혈압 조절, 금연 등 심혈관 질환의 위험 요인을 줄이고, 비타민 D 칼슘 섭취 증가, 콜라 견과류 유제품 등을 통한 인 섭취의 제한, 빈혈 치료, NSAID, 조영제, aminoglycoside 계통의 약물 주의 등이 필요하다.

 한방적으로 단백뇨는 尿濁의 범주에 해당된다. 尿濁은 濕熱, 飮食, 勞倦思慮過度, 房室不節, 久病年老, 濕熱內生, 脾虛氣陷, 心腎不交, 脾腎兩虛 등 여러 병인에 의해 발생한다. 너무 기름지거나 매운 음식을 많이 먹어 인체 내에 濕熱이 조장되어 생길 수 있고, 스트레스가 심하고 무리하여 心火가 망동해도 생길 수 있다. 그 외에 과로하거나 성생활 부절제로 인해 腎元이 손상되어 발생하기도 하고, 脾氣의 손상으로 中氣下陷되어 발생하기도 한다. 치료는 각 환자의 체질과 병인을 고려해서 그에 맞는 침과 한약 처방을 한다.

尿濁은 치료된 후에도 정서적인 안정에 주의해서 思慮過多로 心·脾의 손상이 재발하지 않도록 해야 한다. 평소에 담담한 음식물 위주로 식자하고 기름지고 매운 음식을 피해서 濕熱이 발생하지 않도록 한다. 마지막으로 무리한 성생활은 절제하여 腎元이 손상되지 않도록 해야한다.

IgA 신증

IgA 신증은 사구체에 IgA라는 면역글로불린이 침착하면서 생기는 질환으로 세계에서 가장 흔한 일차성 사구체병변이다. 특히 동아시아와 동남아시아 등 환태평양 지역에서 사구체 질환을 가진 환자들의 대략 50%가 이환된 질환이다. 20-50%의 환자들이 궁극적으로 말기 신부전으로 발전되는 질환이다.

특징적인 증상으로 환자의 40-50%에서 상기도 감염이나 위장관 감염 1-2일 후에 동반되어 나타나는 간헐적인 육안적 혈뇨가 있다. 이때 다른 증상이 없는 것이 보통이나, 때때로 권태와 피로, 근육통 등의 전신 증상이 동반될 수 있으며, 약 1/3에서 측복통도 나타난다. 육안적 혈뇨는 수일까지 지속될 수 있으며, 수개월 또는 수년 후 재발할 수도 있는데, 흔히 열성 질환, 예방 접종, 과격한 활동 후에도 육안적 혈뇨가 나타난다. 단백뇨는 경한 정도로 동반되고도 하며, 보통 1일 1g 이내인데, 이러한 경우에는 고혈압이 동반된다.

예후
IgA 신증의 자연관해가 드물고, 재발이 흔하지만, 대부분은 경과가 양호하다. 다만 약 20-50%의 환자들이 말기 신부전으로 진행된다. 말기 신부전으로 진행되는 주된 위험 인자로 지속적 고혈압, 1일 1.5-2.0g 이상의 지속적인 단백뇨, 진단 시 신기능 저하, 고령, 남자, 육안적 혈뇨가 없는 경우나 지속적 현미경적 혈뇨가 있는 경우, HLA B35, B27, DR1인 경우, 조직소견에서 사구체경화증이나 간질 섬유화가 있는 경우, 모세혈관 고리에의 면역 침착, 반월상 형성 등이 거론되어 왔다.

치료
아직 병인이 확실치 않은 상황이므로 IgA 신증의 치료는 확립되어 있지 않다. 지금 현재 양방에서 이뤄지고 있는 치료로는 ACE 억제제나 ARB blocker(혈압약의 일종), 항응고 항혈소판제, 스테로이드 등이 일반적으로 처방되고, 필요에 따라 면역억제제 등이 고려되기도 한다.

한방적으로 IgA 신증 등의 사구체 질환들은 尿血의 범주에 해당된다. 하지만 IgA 신증은 초기 육안적 혈뇨 외에 현미경적 혈뇨, 권태, 피로, 근육통 등의 다양한 증세들이 있으므로 기존 尿血의 범주 외에 尿濁, 虛勞, 腰痛 등 여러 범주를 포괄한다고 봐야한다. 병리기전으로 熱이 心, 小腸, 肝, 膀胱에 영향을 주는 경우와 腎虛를 기본으로 하는 경우로 크게 나뉠 수 있다. 그 외에 瘀血, 濕熱內蘊에 의해 생길 수도 있다. 이를 바탕으로 한약 및 침구 치료를 시술하면 양호한 효과를 거둘 수 있다.

발기부전은 남녀 모두 만족스러울 정도의 성행위를 할 있도록 발기가 충분하지 않고, 발기가 되더라도 유지하지 못하는 경우가 전체 성생활중 75% 이상 일어날 때로 정의된다. 발기부전의 빈도는 당뇨병, 심장빌환, 고혈압, HDL 감소 등에서 높고, 주요 위험인자는 흡연, 당뇨병이나 심장질환 치료약물 등이며, 발기부전을 유발하는 주된 심리적 원인은 우울증, 분노, 실업 등의 스트레스이다.

발기부전은 크게 심인성과 기질성으로 나뉘고, 기질성의 경우는 다시 신경장애성, 혈관장애성, 내분비장애성 발기부전으로 분류된다. 기질성 발기부전은 심인성과 달리 발기부전이 서서히 진행하고, 지속적으로 일정한 경과를 밟으며, 새벽에는 물론 자위행위 때도 발기가 원활하지 못하다. 또 성적 충동도 미약하고, 발기를 위시한 전체적인 성반응도 지체되는 경우가 많다. 기질성 발기부전은 혈관장애성, 즉 음경으로 유입되거나 유출되는 혈류에 이상이 생기는 경우가 대부분이다.
발기부전의 양방적 치료는 경구약물, 안드로겐 요법, 진공협착 장치, 요도내 알프로스타딜, 해면체내 자가 주사, 수술 등이 있다.

발기부전은 한의학적으로 陽痿라 호칭하였다. 대체로 성욕과도로 지나친 자위행위를 했거나 스트레스나 공포심 등을 오래 앓아 心, 脾, 腎을 손상했기 때문에 발생하고, 또 음주절제를 절제하지 못해 濕熱의 기운이 아래로 생식기 근육을 이완시켜서 발생하기도 한다. 마지막으로 현대에 들어 성인병 등으로 瘀血에 의해 성기의 혈류흐름이 좋지 않아 발기부전이 생기기도 한다. 발기부전에 대해 치료는 이상의 여러 병인을 감별하여 환자 체질에 맞게 한약과 침구 처방해서 이뤄지고 있다.